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AVVISO DI APPLICAZIONE
In materia di
[Nome del ricorrente]
[indirizzo]
APPELLO DALLA DECISIONE DEL RIFERIMENTO
[Numero] [data]
Si nota che è stata raggiunta una decisione nella materia sopra citata alla data di cui sopra nella città di [città], nello stato di [stato / provincia], una copia del quale è allegata e contiene le indicazioni in questa materia.
La ricorrente fa valere che l'arbitro ha commesso un errore di decisione e chiede tale decisione nei seguenti motivi: [motivi di ricorso]
Data: ___________________________
___________________________
[Firma]